产后出血：产后子宫收缩乏力是祸首

产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一，在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。

‌基本病因

产后出血[1]是一种严重威胁孕产妇生命的分娩并发症，主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，其中以子宫收缩乏力最为常见。这些原因往往并不是独立存在，而是可以共同存在、相互影响或者互为因果。

子宫收缩乏力

正常子宫收缩有助于分娩后的胎盘剥离面的血窦关闭、血栓形成，从而控制出血，故任何影响子宫肌收缩力的因素均可致子宫出血。

1. 全身因素：产妇对分娩过于恐惧、紧张、精神压力过大，以及年龄过大、身体营养较差、肥胖、合并有慢性全身性疾病等；

2. 产科因素：产程过长所致产妇体力消耗过大，或产程过快如急产；合并有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、严重贫血等并发症；以及前置胎盘、胎盘植入、宫腔感染等；

3. 子宫因素：既往剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术、多次人工流产等导致的子宫壁损伤；多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等导致的子宫过度膨胀；子宫肌瘤、子宫肌纤维变性等导致的子宫病变；双子宫、双角子宫、单角子宫等子宫发育异常等；

4. 药物因素：使用过量的可能导致子宫收缩能力下降药物，如麻醉剂、子宫收缩抑制剂、镇静剂、镇痛剂等。‌宫缩乏力引起的产后出血是比较严重的，这个时候可能会危及到产妇的生命，所以在出现这种情况之后一定要注意及时的止血，如果出血量过多的话那么需要输血，同时可以给产妇多进行腹部按摩，这样能够起到抑制出血的作用，在出现这种情况之后一定要及时的找专家进行处理。胎盘因素

导致产后出血的常见胎盘因素如下：

1. 胎盘滞留：胎盘一般在胎儿分娩后15分钟内排出，若30分钟后仍不排出，将导致出血；2. 胎盘粘连或植入：胎盘部分或全部粘连于子宫壁不能自行剥离，当胎盘部分剥离时，可使血窦开放易造成产后出血；3. 胎盘部分残留：即部分胎盘或胎膜残留在子宫内，影响子宫收缩而导致出血。

软产道损伤

指分娩过程中，由于急产、巨大儿、外阴水肿或组织弹性差、阴道手术助产操作不规范等原因，导致会阴、阴道、宫颈、子宫下段等部位损伤，可能会引发产后出血。

凝血功能障碍

任何原发或继发的凝血功能异常均能造成产后出血。

原发性凝血功能异常：多见于重症肝炎等肝脏疾病，以及再生障碍性贫血、原发性血小板减少、血友病等血液系统疾病等；继发性凝血功能异常：因死胎、胎盘早剥、羊水栓塞、严重感染、急性脂肪肝等产科并发症导致的凝血功能异常。‌女性产后出血后首先需要找出病因，其次是做好止血工作，这样可以避免血流过多引起休克和感染的情况。如果患者是因为胎盘剥落没有干净引起的产后出血，需要及时取出胎盘，还应该加强宫缩。如果患者是因为受到损伤引起的出血，则需要缝合伤口。

典型症状

产后出血的症状主要与出血的原因、失血量的多少、失血速度等因素密切相关。产妇主要表现为胎儿娩出后的阴道流血或会阴部疼痛，或失血过多导致的休克和贫血症状，如头晕乏力、面色苍白、精神烦躁、四肢湿冷等。

阴道分娩产妇：主要为阴道流血，因原因不同，出血颜色可为鲜红或者暗红色，或阴道流血不多而又会阴部疼痛；剖宫产产妇：主要表现为胎盘剥离面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口处持续出血。无论是阴道分娩产妇还是剖宫产产妇，当产后出血量多时，产妇可出现头晕乏力、面色苍白、精神烦躁、脉搏快、脉压缩小、皮肤湿冷等休克症状；当产妇出现相关休克症状但肉眼可见的出血量不大时，应考虑隐匿性出血如腹腔内出血。此外，若产妇伴有凝血功能障碍，则多表现为持续流血、血液不凝。

相关检查

由于产后出血可严重威胁产妇生命安全，故但凡产后发现的阴道流血，不论颜色为鲜红或者暗红、出血量多少，都应及时寻找原因积极处理，尤其当出现头晕乏力、面色苍白、精神烦躁、脉搏过快、脉压缩小、皮肤湿冷等低血压症状时，更应立即启动抢救。

体格检查

产后出血是分娩期非常常见又非常严重的并发症，是我国孕产妇死亡的首要因素。一般根据产后出血的时间不同，进行不同的检查。其中体格检查可有以下一种或几种表现：

1. 阴道：可见阴道流血，可持续少量或突发大量；2. 子宫：触诊可及子宫底升高，子宫质软且轮廓不清；3. 会阴：会阴切口顶端和两侧损伤，可伴有活动性出血，或有波动感、可触及的肿物，表面有颜色改变；4. 生命体征：血压下降、脉压差缩小、心率增快、皮肤苍白湿冷。‌在进行妇科检查前(至少3天内)较好不要进行阴道灌洗，也不要使用阴道药物，因为这样会把一些可能存在的潜在病变细胞冲洗或覆盖掉，影响检查的有效性。即便不进行妇科检查，大部分医生也不赞成灌洗，一方面灌洗会冲去一些可预防感染的有益菌群，另一方面也无法保证灌洗是绝对清洁的。

实验室检查

1、血红蛋白测定

根据红细胞计数，血红蛋白下降程度来初步判断贫血和失血情况，一般来说，血红蛋白每下降10g/L，失血量为400~500ml，但在产后早期，由于血液浓缩该方法并不准确。

2、凝血功能指标

大量失血时可发生弥漫性血管内凝血导致凝血功能异常，血小板计数<100×109/L或进行性下降；凝血酶原时间缩短或延长3秒及以上，活化凝血酶原时间缩短或延长10秒及以上；纤维蛋白含量<1.5或进行性下降g/L等提示凝血功能出现异常。

特殊检查

估测产后出血量有以下几种方法：

1. 称重法：用胎儿娩出前后的接血敷料重量差值，除以1.05即可以得到大约的失血量；2. 容积法：产后用接血容器收集血液，然后放入量杯测量失血量；3. 面积法：通过纱布接血面积估计失血量；4. 休克指数法：休克指数（SI）等于脉率除以收缩压。当SI=0.5时，提示血容量正常；当SI=0.6~0.9时，提升失血量≤500~750ml；当SI=1.0时，提示失血量为1000~1500ml；当SI=1.5时，提示失血量为1500~2500ml；当SI≥2.0时，提示失血量为2500~3500ml。要注意的是测量体重时要注意将测出的体重值与产前和孕前的体重进行对比。在产后1个月，即坐月子期间，体重应基本保持稳定，增减以不超过2公斤为宜。产后2个月后，体重回落，正常情况应减少5～8公斤，接近孕前体重值。如果体重不减反增，且增长得很快，要注意适当调节饮食，同时增加活动量。

治疗方法

产后出血的处理原则是针对出血原因，迅速止血、补充血容量、纠正失血性休克、防止感染，在寻找产后出血原因的同时，需要进行一般处理，针对不同病因采取合适的药物或手术治疗来迅速止血。

药物

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。主要通过使用促进子宫收缩类药物和止血药物来达到止血效果，同时应注意避免感染，常用药物有下列几种。

促进子宫收缩类药物

1. 缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物，主要通过注射给药。该药相对安全，但大剂量使用时可引起高血压、水中毒等副反应；2. 前列腺素制剂：常用药物主要有米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等；3. 卡前列素氨丁三醇：主要通过注射使用。哮喘、心脏病及青光眼患者禁用，常见不良反应有暂时性的呕吐、腹泻等；4. 麦角类药物：常用药物主要有马来酸麦角新碱等，多通过注射使用。该类药物可能会增加胎盘滞留风险，以及呕吐、血压升高、产后疼痛等不良反应。

‌止血药物

当常规药物治疗如宫缩剂止血失败时，可使用止血药物如氨甲环酸。该药在新生儿出生后3小时内使用，主要通过注射使用，药物不良反应较少，且暂无充分证据表明其增加患者静脉血栓的发生率。

预防感染的药物

为预防感染，通常给予产妇足量广谱抗生素。

手术

对药物、子宫按摩等治疗方法无效的患者，在难以止血的情况下应进行手术治疗，有宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术等等，需根据不同的病因，选择不同的手术。

1. 宫腔填塞术：指使用水囊或纱条填塞宫腔，一般于24~48小时后取出。适用于子宫收缩乏力的产后出血。该方法优点在于创伤较小，缺点是可能导致宫腔内隐匿性出血，以及感染等并发症；2. 子宫压迫缝合术：指通过挤压子宫平滑肌，然后进行缝合并结扎，以达到止血效果。适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常所致的产后出血。3. 盆腔血管结扎术：指通过结扎子宫动脉或髂内动脉结扎以达到止血目的。子宫动脉结扎术适用于经宫缩剂和按摩子宫无效或子宫切口撕裂而局部止血困难者，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素导致的出血；4. 经导管动脉栓塞术：指经股动脉穿刺插入导管，并深入至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒或置入支架栓塞动脉，以达到止血效果。适用于经保守治疗无效的各种难治性产后出血，但生命体征不稳定者，严重的心、肝、肾和凝血功能障碍者，以及对造影剂过敏者都应禁用；5. 子宫切除术：适用于经各种积极抢救无效时的产后出血，为保全产妇生命，虽将导致产妇失去生育能力，仍应慎重考虑后积极实施，避免错失抢救时机；6. 产道损伤修补：主要适用于宫颈、阴道、会阴等部位裂伤的患者，对产道裂伤部位进行缝补。术后注意观察阴道流血的情况，缝合伤口处是否出现渗血或剧烈疼痛，同时预防细菌感染的发生。‌术后应加强抗感染及宫缩治疗，密切监测阴道出血、子宫收缩、血常规、凝血功能情况，必要时行超声检查了解宫、腹腔情况。若采取上述保守治疗方法均失败，应果断再次手术切除子宫。

其他

除了可以进行药物以及手术治疗，其实还有一些其他治疗方法，比如子宫按摩或压迫法、输血治疗等等，对于不同的症状表现，应该选择不同的治疗方法，以便快速治愈。

子宫按摩或压迫法：经腹按摩或经腹经阴道联合按压子宫，但需配合应用宫缩剂，方可促进宫缩及止血；输血治疗：对于出现休克症状和凝血功能障碍的患者，应及时纠正休克，补充凝血因子。输血输液期间及之后，应密切关注产妇呼吸、脉搏、精神状况，并监测血常规、凝血功能、血气等指标。出院后注意每天观察有无再次发生的阴道流血，记录恶露量、颜色、性状、气味及子宫恢复情况。观察会阴伤口有无红、肿、热、痛及分泌物情况。孕期并发妊娠期高血压疾病或糖尿病者应监测血压、血糖变化，是否有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、发热等表现。如有不适，应及时就诊。

预防措施

产后出血严重威胁着产妇生命安全，对产妇和家属造成了极大的心理负担。但该病一定程度上是可以预防的，产妇及家属可通过孕期合理营养、规范产前检查、产时避免过度紧张和产后监测阴道出血等，有助于降低产后出血的风险。

产前预防

1. 育龄妇女应尽量避免人工流产或者子宫手术导致的子宫内膜损伤，减少胎盘粘连、植入或前置胎盘的发生；2. 做好孕前和产前检查，积极治疗基础疾病，如贫血、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、肝功能障碍、凝血功能障碍等；3. 孕期注意营养均衡，进食营养丰富易消化、富含蛋白质、铁、维生素等食物，不宜过量食用高脂肪、高糖食物，防止妊娠期糖尿病、巨大儿、妊娠期高血压疾病等一系列妊娠并发症的发生；4. 对于具有产后出血高危因素的产妇，如妊娠期高血压疾病、肝炎、前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等，加强产前检查，提前入院待产。

‌产时预防

分娩时合理用药，孕妇避免情绪过分紧张、注意饮食，防止疲劳、产程延长；胎儿娩出后尽早使用促宫缩药物、在宫缩时适度牵拉脐带、胎盘娩出后立即按摩子宫。

产后预防

产后2小时是出血发生高峰，需密切关注孕妇生命体征，包括阴道出血是否异常，以及是否出现头晕乏力、面色苍白、精神烦躁、脉压缩小、皮肤湿冷等低血压症状，一旦发现需立即积极处理；产后产妇与新生儿早接触、早吸吮，可促进子宫收缩，减少出血量和出血风险。产妇应注意环境通风，但避免着凉感冒，注意产褥期个人卫生，及时清洗会阴，避免细菌感染，勤换卫生棉或卫生巾等个人生活用品，注意定时观察恶露情况，预防晚期产后出血，如果再发出血应及时就医。